近幾年來，腫瘤治療領域進展最快的專業有兩個，一個是放射治療，一個是分子靶向藥物治療。其中肺癌，尤其是非小細胞肺癌在靶向藥物治療中是上市最早、臨床應用和研究最廣泛的治療手段。在日常工作中，經常遇到患者家屬咨詢和提出關于靶向藥物治療的一些問題，在本文中對這些問題進行梳理，同時結合2019NCCN臨床腫瘤指南進行解讀分析及討論，更新一些新的治療理念。
1、確診肺癌后為什么做基因檢測？
（1）指導靶向藥物治療 肺癌的常見基因表達有EGFR/ALK, PD--1/PD--L1,如伴有EGFR基因敏感突變的非小細胞肺癌患者，才可以從吉非替尼、厄洛替尼、�？颂婺岬菶GFR酪氨酸激酶抑制劑（靶向藥）中獲益。
（2）幫助判斷患者預后 某些基因突變的腫瘤患者預示病情進展快，很快出現復發轉移。
（3）判斷后代遺傳風險 如伴有肺癌基因突變的患者，其后代罹患肺癌的幾率明顯增加，且發病年齡顯著提前。
2、目前開展的肺癌的常見基因檢測有哪些？
（1）肺癌靶向7、15、23基因，以及PD--1/PD--L1。
（2）腫瘤靶向化療用藥標準41基因
（3）精準肺癌1號、2號。
3、晚期肺癌患者檢測出EGFR陽性，應該使用哪些靶向藥？
2019NCCN臨床腫瘤指南更新以后，EGFR陽性患者一線可使用的靶向藥多達5種——吉非替尼：易瑞沙（第一代）、厄洛替尼：特羅凱（第一代）、阿法替尼：吉泰瑞（第二代）、達克替尼：Vizimpro（第二代，中國未上市）、奧希替尼：泰瑞沙（第三代）。
其中奧希替尼成為了EGFR陽性患者的一線首選推薦，這意味著肺癌一線以易瑞沙、特羅凱為主的多年陳規將被打破。但是值得一提的是，這是美國的最新指南，所以這里不覆蓋中國國產的靶向藥，比如第一代靶向藥鹽酸�？颂婺幔▌P美納）和國產吉非替尼片（伊瑞可）。
4、晚期肺癌患者檢測出ALK陽性，應該使用哪些靶向藥？
2019NCCN臨床腫瘤指南更新以后，ALK陽性患者一線可使用的靶向藥也多達4種——克唑替尼：賽可瑞（第一代）、色瑞替尼：贊可達（第二代，中國上市藥品名：賽瑞替尼）、艾樂替尼：安圣莎（第二代，中國上市藥品名：阿來替尼）、布加替尼：Brigatinib （第二代，中國未上市）。
也要提及的是，在這四種一線ALK陽性患者能使用的藥物中，安圣莎（也就是中國的阿來替尼）被優先推薦！
5、第一代、二代EGFR靶向藥耐藥了怎么辦？
如果是緩慢耐藥，就是在接受靶向治療過程中，出現一些孤立的病灶進展時，比如局部輕微的骨轉移，推薦繼續使用原來的靶向藥物+局部治療（手術或放療）；一旦出現腦轉移，就不支持繼續使用原來的靶向治療方案了；如果出現了進展性的腦膜轉移，除了局部治療外，推薦更換奧希替尼或脈沖式厄洛替尼來治療。
如何確定患者耐藥后的治療方案呢？之前的指南建議患者進行新的組織活檢以及基因檢測，如果不行再考慮血液基因檢測。在此次NCCN指南中，考慮到血檢的敏感性和方便性，血液基因檢測首先被建議，在血檢陰性的情況下再推薦進行組織基因檢測，這證實了血檢的價值。
6、在一代/二代 EGFR--TKI 耐藥后，能使用免疫治療嗎？
能，但有效率低！
指南明確指出，對于 EGFR+/ALK+的非小細胞肺癌患者，無論PD--L1表達水平如何，PD--1/PD--L1 單一治療的有效率都比較低。
7、第三代EGFR藥物耐藥了怎么辦？
阿法替尼聯合西妥昔單抗可以考慮作為靶向藥耐藥后的治療，此方案用于一代二代靶向藥耐藥后T790M突變陰性的患者，以及第三代耐藥后無明確處理因素的一種用藥選擇。
8、晚期或轉移性腫瘤不能使用靶向藥物應該怎么辦？
以下3種情況，推薦使用全身性化療作為一線治療：
（1）無使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌癥的腺癌、大細胞癌、病理類型不確定的非小細胞肺癌患者：將順鉑或卡鉑+培美曲塞+帕博利珠單抗列為首選方案。
（2）無使用帕博利珠單抗禁忌癥的肺鱗狀細胞癌患者：將帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇列為首選方案。
（3）帕博利珠單抗+順鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇作為一個治療選擇。
目前，肺癌的治療模式仍然是多學科綜合治療，包括手術、放療、化療、介入治療、靶向藥物及免疫治療、中醫藥治療等。這些治療辦法，各有所長，也各有所短，不能隨意否定、排斥。每一位患者應根據病情個體化治療，“適合什么做什么”。靶向藥物作為綜合治療的一部分，也不能替代以上傳統治療手段，雖然靶向藥物治療已經進入了腫瘤治療的一個新時代，顯示了良好的治療前景及令人鼓舞的治療效果。但是仍然存在許多的臨床問題，例如：藥物耐藥、不良反應、長期生存率依然未知、價格昂貴、藥源不充分等問題。作為腫瘤患者，仍需要冷靜客觀的認識對待，不要盲目跟風治療，應到正規醫院�？凭驮\，在�？漆t生指導下，科學、合理、規范應用靶向藥物。最大限度的少花錢，多獲益。
腫瘤二科 王培滿 柳瑞洋
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